BTCLS SHOCK

SHOCK

● Anatomi
Shock adalah kumpulan gejala akibat penurunan fungsi jaringan yang diikuti oleh penurunan kadar oksigen dalam darah, sel dan berbagai kegagalan fungsi organ vital. Shock menyebabkan penurunan kadar O² sehingga terjadi kegagalan produksi energi dan penggunaan energi sehingga hilangnya keutuhan dari sel jaringan dan kegagalan fungsi organ yang menyebabkan kematian. Shock merupakan akhir dari proses penyakit. Perfusi jaringan yang normal terdiri dari 3 mekanisme :
1. Fungsi pompa : jantung (the heart)
2. Adekuat volume : darah dan plasma
3. Sistem pembuluh darah
Dimana dari ketiga sistem ini saling berkaitan dan sangat berpengaruh terhadap terjadinya shock dan transport oksigenisasi dan nutrisi ke seluruh organ tubuh.

Gbr. Peredaran darah manusia

● Cairan
Volume cairan didalam vaskuler harus sebanding dengan kapasitas pembuluh darah. Perubahan nilai perbandingan ini akan berpengaruh terhadap aliran darah baik secara positif ataupun negatif.
60% berat tubuh manusia adalah air, air didalam tubuh dibagi dalam dua kompartemen yaitu intraseluler dan ekstraseluler (yang terdiri dari intersisial dan intravaskuler) cairan intersisial berada disekeliling sel, yang dimaksud jenis ini adalah cairan serebrospinal (pada otak dan cairan sinovial sendi). Jumlah cairan intersisial sebanyak 15% berat tubuh. Cairan intravaskuler membentuk komponen darah di dalam pembuluh darah dan banyaknya sekitar 7% berat tubuh.

● Patofisiologi
Dasar patofisiologi dari shock adalah kegagalan dalam pengangkutan oksigen ke seluruh organ dalam tubuh.
Secara klinis shock ditandai dengan penurunan tanda-tanda vital berupa : lemahnya nadi, takikardia, hipotensi, pernafasan tambah cepat, penurunan temperatur. Setiap shock yang harus dimonitor adalah tanda vital, ritme jantung, PaO² dan produksi urine. Produksi urine harus dimonitor secara terus menerus karena penurunan produksi urin dapat terjadi sangat cepat pada shock.

● Tanda Dan Gejala :

1. Akral dingin

2. Mual, muntah

3. Gelisah

4. Penurunan kesadaran

5. Koma

6. Nafas cepat

7. Hipotensi

8. Takikardia

9. Nadi dangkal, cepat

10. Jumlah urine menurun

● Toleransi organ terhadap iskemia

- Organ jantung, otak, paru masa iskemia 4-6 menit

- ginjal, hati, G I masa iskemia 45-90 menit

- otot, tulang, kulit masa iskemia 4-6 jam

● Macam - macam shock berdasarkan penyebab

- shock hipovolemik, yang disebabkan oleh perdarahan maupun muntaber.

- shock kardiogenik, yang disebabkan oleh daya pompa jantung misalnya pada miokard infark.

- shock anafilaktik

- shock septik

● Penatalaksanaan 

Secara general prinsip dari manajemen shock dari banyak kasus adalah sebagai berikut :

- jaga dan stabilkan airway, waspada jangan sampai pasien muntah

- pemberian oksigen jika diperlukan

- hentikan perdarahan

- jaga temperatur pasien dalam keadaan normal

- atur posisi kepala, kaki elevasi 30˚

Gbr. Posisi Trendelenburg

- monitor vital sign

- monitor cardiac rhythm 

- monitor tingkat kesadaran

● Shock hipovolemik

Shock hipovolemik ditandai dengan menurunnya volume intravaskuler baik oleh karena perdarahan maupun karena hilangnya cairan tubuh. Dimana volume darah orang dewasa 7% dari berat badan.

● Shock kardiogenik 

Didefinisikan sebagai shock yang terjadi akibat kegagalan pompa jantung, untuk terapi penatalaksanaan sama dengan shock lainnya pertahankan ABC.

● Shock Anafilaktik 

Shock Anafilaktik adalah yang terjadi secara akut yang disebabkan oleh reaksi alergi terhadap makanan, serangan serangga atau obat. Shock ini terjadi selama 60 menit setelah pemberian antigen dan menyebabkan terjadi kegagala  sirkulasi dan respirasi.

Shock Anafilaktik dibagi atas dua tipe :

1. Reaksi hipersensitif 

Secara serologis terdapatnya antigen, antibodi IgE dan terdapatnya mediator yang dilepaskan sel mast atau basofil. Faktor mediator ini menyebabkan permeabilitas kapiler bertambah, dilatasi pembuluh sistemik, vasokonstriksi pulmoner, bronko konstriksi, aritmia dan negatif inotropik.

2. Reaksi anafilaktoid 

Sama dengan reaksi hipersensitif akan tetapi tidak terdapat antigen IgE. Shock Anafilaktik seperti ini disebabkan oleh kontras media atau aspirin.

● terapi 

Pada umumnya sama dengan penatalaksanaan shock lainnya yaitu : 

1. Pertahankan ABC

2. Atur posisi pasien dengan ekstremitas bawah lebih tinggi

D. Shock Septik

Shock septik terjadi akibat dari infeksi yang berat dan sebagai komplikasi penyakit yang beragam. Disebut juga dengan sepsis, septikemia, shock endotoksik oleh karena patofisiologi yang beragam. 

● penyebab

1. Bakteri

2. Jamur

3. Virus

● tanda dan gejala

1. Hipertermia 

Suhu badan lebih tinggi dari normal (36,5 ˚C - 36,8˚C)

2. Hipotermia 

Suhu badan lebih rendah dari normal

3. Takikardia

Denyut nadi lebih cepat dari normal (80-100 kali permenit)

4. Takipnea 

Nafas lebih cepat dari normal (10-12 kali permenit) 

5. Mual dan muntah.

KESIMPULAN

Shock adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh karena menurunnya tekanan darah yang berhubungan dengan berkurangnya fungsi jantung, berkurangnya volume vaskuler, Obstruksi pembuluh darah atau vasodilatasi yang umum. Pada fase pertama terjadi kompensasi neural dan hormonal, akan tetapi bila kompensasi terlampaui maka pada fase selanjutnya tekanan darah menurun dan terjadilah gangguan pada beberapa bagian organ tubuh sehingga menyebabkan kegagalan multi organ. 

BTCLS LUKA THERMAL

LUKA THERMAL

● UMUM
Seseorang yang pada suatu saat dalam keadaan sehat dapat tiba-tiba terkena luka bakar yang luas. Seperti kita ketahui kulit adalah organ tubuh yang terluas yang memiliki banyak fungsi diantaranya adalah sebagai pelindung tubuh dari pengaruh lingkungan. Apabila seseorang menderita luka bakar, maka kulit akan mengalami denaturasi protein yang ada didalam sel, sehingga kehilangan fungsinya, kematian sel didalam jaringan akan menimbulkan luka, tentu saja semua jenis sel tubuh dapat rusak karena suhu yang ekstrim ini semakin banyak kulit yang hilang akan semakin berat kehilangan cairan. Dengan demikian orang-orang yang menderita akibat luka bakar menghadirkan salah satu masalah krisis perawatan kesehatan yang memerlukan penanganan secara komprehensif untuk pencegahan kecacatan dan kematian.
Saat ini luka termal (luka bakar) masih merupakan masalah yang cukup besar dan pertolongan pertama yang baik akan sangat membantu prognosis penderita.

● ANATOMI DAN PATOFISIOLOGI
Cedera luka bakar mempengaruhi semua sistem organ. Besarnya respon patofisiologis ini adalah berkaitan dengan luasnya luka bakar dan mencapai masa stabil (plateua) ketika terjadi luka bakar kira-kira 60% dari seluruh luas permukaan tubuh. Dinamik kardiovaskuler terpengaruh secara signifikan karena cedera luka bakar dapat mengakibatkan terjadinya syok hipovolemik.
Kulit terdiri dari atas :
Epidermis, dermis dan subkutis

Gbr. Struktur Kulit

Luka termal dapat diklasifikasikan berdasarkan pada agen penyebab cedera:
1. Termal (cedera terbakar, kontak dan kobaran api)
2. Listrik
3. Bahan kimia
4. Radiasi misalnya sinar ultra-violet atau bahan-baham radio-aktif
Semakin luas luka termal, semakin buruk prognosis. Luka termal lebih dari 90% luas badan hampir selalu akan meninggal.

● KEDALAMAN LUKA BAKAR
Langkah awal penilaian luka bakar adalah melalui pemeriksaan visual berdasarkan tingkat kedalamannya sebagai berikut:
1. Luka bakar derajat 1 (luka bakar superficial)
○ hanya mengenai epidermis
○ kulit terlihat merah, meradang, terasa sakit bila disentuh
○ secara umum tidak ada terapi yang dibutuhkan

Gbr. Luka bakar derajat 1

2. Luka bakar derajat II (mengenai sebagian ketebalan kulit) :
○ mengenai epidermis dan dermis
○ kulit terlihat merah, melepuh, atau luka terlihat berair (weeping wounds)
○ penderita mengeluh sangat sakit
○ dapat terjadi syok

 

Gbr. Luka bakar derajat 2

3. Luka bakar derajat III (mengenai seluruh lapisan kulit) :
○ mengenai epidermis, dermis dan jaringan sub kutan (mungkin juga lebih dalam)
○ kulit terlihat agak putih, coklat dan pucat
○ penderita tidak merasa sakit
○ tidak ada kapiler yang terisi

Gbr. Luka bakar derajat 3

● LUAS LUKA BAKAR
Untuk mengetahui keparahan luka termal, beberapa faktor harus diperhatikan :
1. Persentasi luas permukaan tubuh (LPT) yang terbakar
2. Kedalaman luka bakar
3. Letak amatomis luka bakar
4. Cedera inhalasi
5. Usia korban
6. Riwayat medis
7. Cidera yang bersamaan

Luas luka termal harus dapat diketahui, karena akam masuk dalam laporan medik. Menduga luad luka termal dapat dihitung dengan "Rule Of 9" (rumus 9), yaitu ada 11 daerah masing-masing 9%, dengan perineum 1% (total 9%).

Gbr. Rule of 9

Kesebelas daerah ini adalah :
1. Kepala
2. Dada
3. Punggung
4. Perut
5. Pinggang
6. Lengan kiri
7. Lengan kanan
8 & 9. Tungkai kiri
10 & 11. Tungkai kanan
Untuk anak-anak rumus ini tidak dapat dipakai karena kepala yang relatif besar dan ekstremitas yang relatif kecil. Untuk mudahnya dapat dipakai patokan berikut:

TELAPAK TANGAN PENDERITA (TANPA JARI) = 1%

● LUKA BAKAR (akibat suhu panas)
Biasanya luka bakar karena air panas akan lebih dangkal dibandingkan karena api. Ini buka merupakan rumus, karena uap panas yang berasal dari semburan mesin, dapat sangat panas, sehingga menyebabkan luka bakar yang dalan. Selain itu tentunya dapat disebabkan terbakar langsung.

● PENATALAKSANAAN LUKA BAKAR:
PERAWATAN AWAL DITEMPAT KEJADIAN
- prioritas pertama adalah menghentikan proses kebakaran dan mencegah diri sendiri.
- nyala api harus dimatikan dengan air atau menutupinya dengan selimut atau korban harus digulingkan ditanah. Apabila api disebabkan karena bensin atau minyak, maka menyiram dengan air dalam jumlah sedikit, hanya akan memperbesar api.
- pakaian yang teebakar, meleleh, ikat pinggang dan perhiasan harus dilepas sebelum mulai terjadi pembengkakkan. Pakaian dan perhiasan dapat menahan panas dan dapat menyebabkan luka bakar berlanjut sampai ke jaringan yang lebih dalam. Perlu diketahui bahwa proses pendalaman ini hanya akan berlangsung selama 15 menit, sehingga apabila paramedik tiba setelah 15 menit, usaha ini akan sia-sia.
- pada cedera kimia semua pakaian harus dilepas dan bagian yang luka harus dibilas dengan air yang sangat banyak.
- pada cedera sengatan listrik korban harus dipindahkan dari pengaruh arus listrik dengan benda yang tidak menghantarkan arus listrik untuk menjamin keamanan penolong.

● PRIMARY SURVEY
lakukan tindakan kedaruratan sebagai berikut :
1. Airway
Pada permulaannya airway baisanya tidak terganggu, dalam keadaan ekstrim bisa saja airway terganggu, misalnya karena lama berada dalam ruangan tertutup yang terbakar sehingga terjadi pengaruh panas yang lama terhadap jalan nafas. Menghisap gas atau partikel karbon yang terbakar dalam jumlah banyak juga akan dapat mengganggu airway. Pada permulaan penyumbatan airway tidak total, sehingga akan timbul suara stridor/crowing. Bila menimbulkan sesak berat (apalagi bila.dapat monitor saturasi O² dan kurang dari 95%) maka ini merupakan indikasi mutlak untuk segera intubasi. Apabila obstruksi parsial ini dibiarkan, maka pasti akan menjadi total dengan akibat kematian penderita.

2. Breathing
Gangguan breathing yang timbul cepat dapat disebabkan karena :
- inhalasi partikel-partikel panas yang menyebabkan proses peradangan dan edema pada saluran nafas yang paling kecil. Mengatasi sesak yang terjadi adalah dengan penganan yang agresif.
- keracunan CO² (carbon monooksida), asap dan api mengandung CO². Apabila penderita berada dalam ruangan tertutup yang terbakar, maka kemungkinan keracunan CO cukup besar. Diagnostiknya sulit (apalagi di pra-RS). Kulit yang berwarna merah terang biasanya belum terlihat. Pulse oksimeter akan menunjukan tingkat saturasi O² yang cukup, walaupun penderita dalam keadaan sesak.
Bila diduga kemungkinan keracunan CO, maka diberikan O² 100% (dengan non breathing mask, ataupun bila perlu ventilasi tambahan dengan BVM yang ada reservoir O²).

3. Circulation
Kulit yang terbuka akan menyebabkan penguapan air yang berlebih dari tubuh, dengan akibat terjadinya dehidrasi. Walaupun dehidrasi akan terjadi agak lambat, namun pemasangan infus pada luka bakar diatas 15% merupakan indikasi.

Jumlah cairan yang diberikan adalah menurut RUMUS BAXTER :
= 4cc/kgBB/%luka bakar/24jam
= separuhnya diberikan dalam 8 jam pertama, separuhnya lagi dalam 16 jam berikut

Contoh :
Penderita 50 kg, luas luka bakar 20%
Penderita akan mendapat 50x20x4cc/24jam= 4000cc/24jam
Separuhnya = 2000cc (4kolf) dalam 8 jam pertama.
Catatan : 2000ccX20(tetes infus set) / 4(jam) X 60 (menit) =kurang lebih 80 tetes/menit

Sebenarnya rumus diatas tidak tepat karena banyak faktor tidak diperhitungkan dalam rumus ini. Luka bakar yang lebih dalam misalnya akan mengakibatkan kehilangan cairan yang lebih banyak.
Dengan demikian, maka rumus diatas hanya merupakan patokan awal, dan menilai cukupnya cairan yang diberikan lebih tepat dengan menilai produksi urin setiap jam (30-50cc setiap jam pada orang dewasa).
Bila masa pra-RS hanya singkat, maka tidak perlu pemasangan kateter uretra (pemasangan DC, dauer catheter). Namun dalam keadaan khusus dimana masa pra-RS lama (transportasi yang sangat lama), maka perlu pemasangan DC sehingga dapat dilakukan monitoring produksi urin.
Pasien harus ditutupi selimut yang tidak melekat atau tidak berbulu untuk mencegah hipotermia.
Air atau normal salin yang dingin, steril dapat diberikan pad luka untuk mengurangi nyeri. Batu es dan air es tidak boleh diberikan karena dingin yang ekstrim dapat menyebabkan kerusakan jaringan lebih lanjut.